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Hipertensión
Arterial: una historia
Por
Alcides A. Greca*
La
historia universal es un evangelio:
Los
hombres de genio son verdaderos textos sagrados;
los de
talento, y los otros, son meros comentarios, glosas,
escolios,
targúmenes y sermones.
Thomas
Carlyle: Sartor Resartus
El 12 de
abril de 1945, Franklin D. Roosevelt, 32º presidente de los
Estados Unidos moría inesperadamente en su rancho de Warm
Springs, Georgia, como consecuencia de una hemorragia
cerebral. El Almirante Ross T. McIntire (su médico personal,
¡otorrinolaringólogo!) aseguró que la hemorragia había
surgido “como un rayo en un cielo claro”. De acuerdo con lo
informado por Steve Early, secretario de prensa de la Casa
Blanca, el presidente acababa de ser examinado por los siete
u ocho médicos más eminentes del país, y declarado sano en
todo sentido.(1)
 La
historia clínica original de Roosevelt se guardaba en una
caja de seguridad del Hospital Naval de Bethesda, y
desapareció inexplicablemente luego de su muerte. Sólo ha
sido posible reconstruir los hechos a partir de las notas
personales del Dr. Howard Bruenn, cardiólogo que atendió al
presidente en sus últimos años de vida. De acuerdo con tales
notas, su presión arterial era 136/78 mm. Hg. en 1935 (a la
edad de 53 años), 162/98 mm. Hg. en 1937 y 188/105 mm. Hg.
en 1941. En marzo de 1944 ya se observaba hipertrofia
ventricular izquierda en el electrocardiograma,
agrandamiento cardíaco en la radiografía de tórax y
proteinuria. Poco antes de la invasión a Normandía, el
registro tensional alcanzó 226/118 mm. Hg. y al momento de
su reelección, en noviembre de 1944, 200/100 mm. Hg.
Antes de
partir hacia la conferencia de Yalta, en febrero de 1945, la
presión arterial era 260/150 mm. Hg. En la mañana del 12 de
abril, el presidente se quejó de un terrible dolor occipital
y perdió la conciencia en forma inmediata. El Dr. Bruenn le
registró, quince minutos más tarde, presión arterial de
300/190 mm. Hg. A las 3.35 de la tarde fue declarado muerto.
No se
practicó necropsia, pero los embalsamadores comentaron su
asombro ante la extrema rigidez de las arterias carótidas,
axilares y femorales, que dificultaba la inyección de
formaldehído para la conservación.
Roosevelt,
Stalin y Winston Churchill, tuvieron en sus manos en Yalta,
el futuro de la Europa del Este y el diseño del mapa del
mundo de la postguerra. Podría pensarse que la severísima
hipertensión con claras evidencias de daño de órganos
blanco, que padecía el presidente norteamericano, pudo haber
sido ocultada o menospreciada por razones políticas. En
realidad, en aquellos días, no se consideraba a la
hipertensión arterial como una enfermedad digna de atención
y tratamiento. Muchos médicos la creían benigna y “esencial”
para facilitar la circulación de la sangre a través de los
vasos ateroscleróticos.
El Dr. Paul
Dudley decía en su famoso texto sobre enfermedades del
corazón de 1931:
“El
tratamiento de la hipertensión es una tarea difícil y
desalentadora, y hasta donde sabemos, la hipertensión puede
ser un mecanismo compensatorio importante, con el cual no se
debería interferir, aun cuando tuviéramos la certeza de
poder controlarlo”(2)
La industria
de las aseguradoras reconoció el problema antes que los
médicos, ya que estudios estadísticos demostraron que la
presión elevada era un factor de riesgo mayor de enfermedad
cardiovascular, y las compañías de seguros comenzaron a
rechazar pólizas de individuos con cifras superiores a
140/90 mm. Hg.
En poco más
de 50 años, el conocimiento médico transitó desde la
ignorancia absoluta del concepto de riesgo cardiovascular
hasta el descubrimiento y estudio profundo de casi todos los
mecanismos patogénicos de la hipertensión y la
disponibilidad de numerosos agentes terapéuticos de gran
efectividad y seguridad.
El camino
recorrido por este conocimiento reconoce sus primeros
antecedentes aproximadamente 400 años antes de Cristo, en
las descripciones hipocráticas de las arterias y venas.
Hipócrates creía que las venas transportaban aire. En
Pérgamo, 600 años después, Galeno demostró que tanto en las
arterias como en las venas circulaba sangre, pero pensó que
lo hacía en forma anterógrada y retrógada desde y hacia el
corazón por el sistema arterial y el venoso de manera
independiente y sin conexión alguna. Estos conceptos no se
modificaron en más de 1000 años.(3)
En 1616,
William Harvey demostró la circulación unidireccional e
imaginó la existencia de capilares, que fueron evidenciados
histológicamente 30 años después por el italiano Marcello
Malpighi.(3)
La primera
medición de la presión arterial se debe al sacerdote inglés
Stephen Hales. Su método descripto en 1733, era invasivo y
de escasa aplicación práctica, aunque permitió acrecentar el
conocimiento acerca de la presión en forma considerable.(4)
El primer
esfigmomanómetro no invasivo se debe a Ritter von Basch,
pero luego fue modificado y transformado en el instrumento
que se usa hasta hoy, en 1896, por el pediatra italiano
Scipione Riva-Rocci.(5)
En 1836
Richard Bright describe la hipertrofia del ventrículo
izquierdo en pacientes muertos con nefritis y proteinuria y
sugiere que tal hipertrofia, en ausencia de lesiones
valvulares se debe a un aumento de la resistencia al flujo
en los pequeños vasos arteriales que atribuye a una
alteración en la calidad de la sangre.(6)
René Laennec
había inventado el estetóscopo en 1816, y utilizándolo como
complemento del esfigmomanómetro para controlar el pulso
arterial mientras el manguito era inflado y desinflado, el
médico ruso Nicolai S. Korotkoff descubrió en 1905, que los
sonidos del pulso desaparecían al disminuir la presión del
manguito en un punto coincidente con la diástole cardíaca.
Desde entonces se conoce a este fenómeno como los “sonidos
de Korotkoff”.(5)
Pocos años
antes, a fines del siglo XIX, Tigerstedt, un fisiólogo
finlandés, y Bergman, trabajando en el Instituto Karolinska,
descubrieron un compuesto presor en el parénquima renal al
que denominaron renina. Asimismo demostraron que la sangre
proveniente de la vena renal inyectada en animales
nefrectomizados provocaba aumento de la presión arterial.(6)
En 1934,
Harry Goldblatt asocia por primera vez la isquemia renal con
la hipertensión y la reproduce en el perro mediante el
clampeo parcial de la arteria renal. Goldblatt propuso la
existencia de una sustancia presora circulante, liberada por
el riñón isquemiado, pero no pudo demostrarla, tal vez por
falta de adecuados métodos de detección.7
Sus clásicos
experimentos con dos riñones – dos clips (2R-2C), dos
riñones – un clip (2R-1C) y un riñón – un clip (1R-1C), se
conocieron en adelante como “los modelos de Goldblatt”.
Desde 1936,
un grupo de brillantes investigadores argentinos dirigidos
por Bernardo Houssay comenzó a trabajar en el tema en el
Instituto de Fisiología de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires. Formaron este grupo los Dres.
Juan Carlos Fasciolo, Juan M. Muñoz, Alberto C. Taquini,
Eduardo Braun Menéndez y Luis F. Leloir.
Su
trascendente aporte al conocimiento de la hipertensión en
relación con la isquemia renal se concretó casi
simultáneamente con las conclusiones de otro grupo de
trabajo dirigido por Irvine Page en Indianápolis, Estados
Unidos. Ambos equipos de investigadores lograron aislar del
plasma un principio activo termoestable, de gran potencia
presora, inmediata y fugaz, diferente de la renina, que era
un compuesto termolábil de efecto prolongado.(6)
El principio
activo en cuestión fue denominado hipertensina por el grupo
argentino y angiotonina por el estadounidense, a comienzos
de la década del 40 y se utilizaron ambas nomenclaturas
hasta que en 1957, Braun Menéndez y Page acordaron una
denominación única, combinando las dos existentes, y así
nació la universalmente aceptada angiotensina.(8)
 El
aporte argentino fue aún mayor. El equipo de Braun Menéndez
fue el primero en demostrar que la renina era en realidad
una enzima proteásica que actuaba sobre un sustrato que se
denominó luego angiotensinógeno.6
Page y col. sugirieron el origen hepático de tal sustrato9
pero la demostración final se logró con los experimentos
argentinos de Leloir y col. en perros nefrectomizados con y
sin hepatectomía.(10)
En 1947,
comentando el hecho de que 165000 hombres jóvenes habían
sido rechazados para el servicio militar durante la Segunda
Guerra Mundial, el Dr. R. D. Taylor decía:
“Cuando un
hombre de 18 ó 20 años se presenta con hipertensión,
habitualmente no tiene síntomas y no necesita tratamiento.
Sin embargo, debería evitar las maneras de vivir que dañan
los vasos, y creo que todos sabemos cuáles son. La práctica
de la medicina ciertamente, no está excluida. Si se
presentan síntomas como taquicardia, insomnio y cefalea
transitoria, el uso de sedantes suaves como el fenobarbital,
el cloral y los bromuros está claramente indicado.”(11)
Este fue el
primer intento de tratamiento, y al mismo tiempo se postuló
una conducta más agresiva a través de la simpatectomía, que
consistía en la resección de los ganglios simpáticos desde
el nivel 8º ó 9º dorsal hasta el 2º ó 3º lumbar juntamente
con los nervios simpáticos. La utilidad de este método
solamente se observaba en unos pocos pacientes y en forma
transitoria.
Las dietas
pobres en sal y ricas en fibras fueron desarrolladas por
Walter Kempner en 1944. Aun estos tratamientos rudimentarios
lograron disminuir el riesgo de hemorragia cerebral,
insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal, complicaciones
conducentes a la muerte en cinco años a partir del
desencadenamiento de la fase maligna.(4)
Poco después
aparecieron drogas como el veratrum viride, el hexametonio,
la dibenzilina, la rauwolfia serpentina y la l-hidrazinoftalazina.
Los efectos indeseables eran numerosos pero los resultados
sorprendentes. Al año de tratamiento con estas drogas
aisladas o en combinación, sobrevivía el 60% de los
hipertensos malignos, comparados con el 20% de
sobrevivientes en el grupo no tratado.
En 1957 se
comenzó a ensayar una nueva droga para el tratamiento de la
hipertensión leve, la clorotiazida. Ray W. Gifford comenta
en relación con esta etapa, que la droga se usó, aun cuando
resultaba difícil comprender la conexión entre diuréticos e
hipertensión.(12)
A comienzo de los años 60 la Administración de Veteranos
desarrolló el primero de una serie de estudios randomizados,
controlados y doble ciego que demostró que el tratamiento
antihipertensivo, aun para elevaciones leves de la presión
diastólica, era capaz de reducir el riesgo de accidente
vascular cerebral, infarto de miocardio e insuficiencia
cardíaca.
Las décadas
del 60 y 70 estuvieron dominadas por los diuréticos, los
bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos, y también
se comenzaron a usar los antagonistas cálcicos. Sucesivos
estudios nos fueron convenciendo de la necesidad
indiscutible de tratar la “hipertensión benigna esencial”,
que, finalmente comprendimos, no es ni esencial ni benigna.
En 1977 se logró sintetizar el primer inhibidor de la enzima
de conversión de angiotensina administrable por vía oral, y
así los años 80 nos presentaron un verdadero avance en el
tratamiento de la hipertensión arterial, la insuficiencia
cardíaca y la prevención del riesgo cardiovascular, con el
desarrollo de este importante grupo de moléculas. Al mismo
tiempo se progresó notablemente en el conocimiento de la
función del endotelio vascular y de los sistemas renina-angiotensina
extrarrenales. En 1988, se sintetizó el primer representante
de la familia de los antagonistas de los receptores de
angiotensina y en 1996 se redescubrió el papel de la
aldosterona en la patogenia del daño cardiovascular y la
importancia de su bloqueo con el estudio RALES.
Los recursos
terapéuticos han crecido sorprendentemente desde los no tan
lejanos días de la simpatectomía. Mucho se ha logrado en
cuanto a la mejoría de la calidad de vida de los hipertensos
y en cuanto a la prevención de las complicaciones mortales o
incapacitantes de esta condición. Mucho queda sin embargo
por conseguir, y el siglo XXI nos plantea grandes desafíos.
La manipulación génica y la farmacogenética seguramente
tendrán mucho que decir en los próximos años.
El
presidente Roosevelt mostraba al final de su vida signos
evidentes de deterioro cognitivo. Sus discursos habían
perdido brillantez y su palabra era inocultablemente más
lenta que antes. Las distracciones y lagunas mentales se
hicieron notables para su círculo íntimo de colaboradores.
La firma de los documentos de estado se tornó una tarea
difícil para él y más de una vez tuvo que repetirla, a causa
de sus dificultades con la escritura.
¿Pudo Stalin
haber sacado provecho de esta condición disminuida del líder
estadounidense? ¿Pudo la enfermedad haber influido en la
imposición de gobiernos comunistas en Europa Oriental, en el
golpe de Checoslovaquia, en la pérdida de China y en la
invasión de Corea del Sur?
Son
preguntas sin respuesta posible, pero no parece desmesurado
aventurarse a especular cuán distinta podría haber sido la
historia de la segunda mitad del siglo XX si los
conocimientos y los recursos de hoy hubieran estado
disponibles en aquellos días de la Segunda Guerra Mundial.(13)
Bibliografía:
1.- Messerli FH:
This Day 50 Years Ago. N. Engl. J. Med. 1995; 332: 1038.
2.- White PD:
Heart disease. 2nd. ed. New York: Macmillan,
1937: 326.
3.- Stevens G:
Famous names in medicine. East Sussex, England: Wayland
Publishers Ltd. 1978: 4.
4.- Hoel D, Howard
RB: Hypertension: Stalking the silent killer. Postgrad. Med.
1997; 101: 116.
5.- Lyons SA,
Petrucelli RJ II: Medicine: an illustrated history. New
York: Abradale Press, 1987.
6.- Basso N:
Historia del descubrimiento de la angiotensina. Breve
reseña. Boletín del Consejo Argentino de Hipertensión
Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez” 2001; 2: 10.
7.- Goldblatt H,
Lynch J, Hanzal RF, Summerville WW: Studies on experimental
hypertension: I. The production of persistent elevation of
systolic blood pressure by means of renal ischemia. J. Exp.
Med. 1934; 59: 347.
8.- Braun Menéndez
E, Page IH: Suggested revision of nomenclature: Angiotensin.
Science. 1958; 127: 242.
9.- Page IH, Mc
Swain B, Knapp GM, Andrus WD: The origin of renin activator.
Amer. J. Physiol. 1941:
135, 214.
10.- Leloir
LF, Muñoz JM, Taquini AC, Braun Menéndez E, Fasciolo JC: La
formación del angiotensinógeno.
Rev. Arg. Cardiol.
1942; 9: 269.
11.- Taylor RD:
Management of hypertensive patients. Postgrad. Med. 1947;
1(5): 441.
12.- Gifford RW:
Three decades of antihypertensive therapy. Clin. Pharmacol.
Ther. 1980; 28(1): 1.
13.- Gifford RW:
FDR and hypertension: if we’d only known then what we know
now. Geriatrics 1996; 51 (1): 29.
Nota:
Las fotografías son reproducidas de:
1.- Messerli FH.
N. Engl. J. Med. 1995; 332: 1038.
2.- Basso N.
Boletín del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr.
Eduardo Braun Menéndez” 2001; 2: 10. |
