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Respiratory tract Infections - antibiotic prescribing
(Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory
tract infections in adults and children in primary care)
National Institute for Health and Clinical Excellence UK -
July 2008
LINK:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG69FullGuideline.pdf
(guía completa 121 páginas)
En las páginas 8 a 11 resume la lista de recomendaciones:
. En el primer contacto con los servicios de atención
primaria, debe evaluarse clínicamente a todo paciente que se
presente con un cuadro sugestivo de: otitis media aguda,
dolor agudo de garganta/faringitis/tonsilitis aguda, resfrío
común, rinosinusitis aguda, tos aguda o bronquitis aguda.
La evaluación clínica debe incluir una historia (síntomas
actuales, uso de medicación de venta libre o de
automedicación, historia médica previa, factores de riesgo y
comorbilidades relevantes, y si estuviera indicado, un
examen para identificar signos clínicos relevantes).
. Cualquiera sea la estrategia de prescripción de
antibióticos (ATB) a emplear (no prescripción, prescripción
demorada o prescripción inmediata), la misma debe acordarse
con los pacientes o sus cuidadores, después de haber
considerado con ellos sus preocupaciones y expectativas.
. Sugiere que en las patologías más arriba mencionadas puede
adoptarse la estrategia de no prescripción o la prescripción
demorada de ATB; dependiendo de la severidad del cuadro,
también puede considerarse la prescripción inmediata de ATB
en subgrupos de pacientes definidos.
. Cualquiera sea la estrategia de prescripción de ATB a
emplear, debe informarse al paciente acerca de la historia
natural de la enfermedad, incluyendo la duración promedio de
la misma y aconsejarlo acerca del manejo de los síntomas
(particularmente el empleo de analgésicos antipiréticos).
Para el tratamiento de la fiebre en menores de 5 años,
refiere al médico a la guía 47 del NICE "Feverish illness in
children", cuya lectura aconsejamos, porque aclara algunas
ideas equivocadas comunes entre nosotros, respecto al empleo
de antipiréticos.
. Cuando se adopta la estrategia de no prescripción de ATB,
debe tranquilizarse al paciente en el sentido de que los ATB
no son inmediatamente necesarios porque es poco probable que
modifiquen significativamente sus síntomas y por el riesgo
de inducir efectos adversos, por ejemplo: diarrea, vómitos y
erupciones. Más abajo mencionamos dos artículos aparecidos
en Clinical Infectious Diseases, en setiembre 2008,
concordantes con lo recién expresado.
. Cuando se emplea la estrategia de la prescripción demorada,
debe tranquilizarse al paciente acerca de que los ATB no los
requiere en forma inmediata y explicarle que podría
necesitarlos solamente en caso de que los síntomas no
comiencen a ceder de acuerdo con el curso esperado de la
enfermedad, o si empeorara su condición.
. La prescripción inmediata de antibióticos y/o
investigaciones apropiadas o manejo posterior, debe
ofrecerse a pacientes con las siguientes características:
pacientes con afectación sistémica importante; pacientes
con signos y síntomas sugestivos de enfermedades serias y/o
sus complicaciones (particularmente neumonía, mastoiditis,
absceso peritonsilar, celulitis peritonsilar, complicaciones
intraorbitales o intracraneanas); pacientes en alto riesgo
de complicaciones por sus comorbilidades preexistentes (por
ejemplo: enfermedad cardíaca, pulmonar, renal, hepática o
neuromuscular significativa, inmunosupresión, fibrosis
quística, y niños de corta edad nacidos prematuramente;
pacientes mayores de 65 años con tos aguda y dos o más de
los siguientes criterios, o mayores de 80 con tos aguda y
uno o más de los siguientes criterios: hospitalización en el
último año, diabetes de tipo 1 o 2, historia de
insuficiencia cardíaca, uso actual de corticosteroides. En
estos pacientes, aconsejan no considerar las estrategias de
no prescripción o de prescripción demorada de ATB.
Artículos recientes de Clinical Infectious Diseases cuyos
contenidos están en la misma línea de pensamiento que la
propuesta del NICE:
Editorial Commentary
Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract
Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the
Irrelevance of Antimicrobial Resistance
JA. Linder.Division of General Medicine and Primary Care,
Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts
Clinical Infectious Diseases 2008; 47:744–6.
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/591149
Major Article
Emergency Department Visits for Antibiotic-Associated
Adverse Events
N Shehab, PR. Patel, A Srinivasan, and DS. Budnitz
Clinical Infectious Diseases 2008;47: 735–743
Division of Healthcare Quality Promotion, National Center
for Detection, Preparedness, and Control of Infectious
Diseases, Coordinating Center for Infectious Diseases,
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia
http://www.journals.uchicago.edu/doi/full/10.1086/591126
En Julio 2008 apareció en BMJ el extracto de un comentario
sobre la guía del NICE comentada al principio:
Practice
Commentary: Controversies in NICE guidance on antibiotic
prescribing for self limiting respiratory tract infections
in primary care
http://www.bmj.com/cgi/content/extract/337/jul23_3/a656
Muchos acostumbran indicar ATB a pacientes con angina o con
otitis media, con la idea de "disminuir las complicaciones";
al respecto es ilustrativo el siguiente estudio
retrospectivo:
Research
Protective effect of antibiotics against serious
complications of common respiratory tract infections:
retrospective cohort study with the UK General Practice
Research Database
BMJ 2007;335:982 (10 November)
http://www.bmj.com/cgi/content/full/335/7627/982
“Conclusion Antibiotics are not justified to reduce the risk
of serious complications for upper respiratory tract
infection, sore throat, or otitis media. Antibiotics
substantially reduce the risk of pneumonia after chest
infection, particularly in elderly people in whom the risk
is highest.”
Desde hace años se sostiene que el empleo de ATB en muchas
infecciones agudas comunes del tracto respiratorio,
constituye una de las principales causas del uso inapropiado
de estos fármacos; ver:
http://www.annals.org/cgi/search?fulltext=antibiotics+respiratory+tract+infections&sendit.x=11&sendit.y=3
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