Presentación del caso clínico

Dra. Mariana Cárcano
 

Fecha de ingreso: 02/05/06

Motivo de consulta: dolor abdominal, ictericia y disnea.

Enfermedad actual:

Comienza 5 días previo a la consulta con ictericia generalizada, dolor abdominal continuo de intensidad moderada, localizado predominantemente en hipocondrio derecho asociado a distensión abdominal.

Del mismo tiempo de evolución refiere debilidad generalizada y astenia, disfonía, odinofagia y tos seca persistente.

El día previo agrega disnea progresiva que se hace de reposo.

Antecedentes:

• En marzo de 2006 comienza estudio de forma ambulatoria por el servicio de Dermatología por dermatosis en ambos miembros inferiores de un año de evolución descriptas en la historia clínica como lesiones costrosas con gran eccema y algunas vesículas en la periferia que evoluciona con exacerbaciones y remisiones espontáneas.

Se realiza una biopsia de piel de dichas lesiones que informa: Infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos y eosinófilos en menor proporción perivascular de vasos superficiales y profundos con compromiso de anexos cutáneos. El proceso se extiende en algunas áreas al intersticio donde además se hallan mastocitos. Las características morfológicas corresponden a un patrón de reacción tipo granuloma de Churg Strauss.

Comienza tratamiento con prednisona 40 mg/día con leve mejoría de las lesiones pero sin remisión completa.

• Herpes zoster torácico en mayo del 2006 para el cual realizó tratamiento con aciclovir.

• Etilismo 40 g/día, desde los 20 años.

• Tabaco: 5 paquetes/año.

Examen físico:

·               Impresión general: vigil, globalmente orientado, en decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo.

·          Signos vitales:

• Presión arterial: 120/70 mmHg

• Frecuencia cardíaca: 120 latidos/minuto

• Frecuencia respiratoria: 36 ciclos/minuto

• Temperatura: 37°C

·          Cabeza y cuello: Conjuntivas congestivas, escleras ictéricas; piezas dentarias incompletas y otras en mal estado. Orofaringe  muy congestiva, con puntillado petequial en paladar. Se palpan adenopatías duro elásticas dolorosas móviles (1 x 1 cm.) submaxilares, submandibulares y axilares bilaterales.

·          Tórax: lesiones maculares eritematosas de bordes netos en dorso de 6 x 5 cm. Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal superficial. Matidez en base izquierda. Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda, sin ruidos agregados. Aparato cardiovascular: Ruídos hiperfonéticos; sin R3 ni R4, ni soplo.

·          Abdomen: distendido, sin cicatrices ni circulación colateral. Tenso, doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen derecho. Matidez desplazable. Hepatomegalia a 7 cm del reborde costal derecho, esplenomegalia leve. Ruidos hidroaéreos presentes.

·          Miembros: Trofismo disminuido, temperatura aumentada. Lesiones maculares eritematosas con edema duro en ambos miembros inferiores. Ampollas en dorso de pie izquierdo. Se palpa adenopatía inguinal izquierda 2 x 3 cm. y  derecha 1 x 2 cm..

Estudios complementarios:

Laboratorio general