Discusión del caso clínico

Dra. Lourdes Garibotti

Se discute el caso de un varón de 19 años de edad Varón de 19 años que consulta por disnea de un mes de evolución y que en las últimas 48 horas comienza con registros febriles

En el laboratorio de detecta insuficiencia renal aguda,  eosinofilia e hipertransaminasemia (TGO sobre TGP)

En la radiografía de tórax se detecta un aumento del índice cardiotoráxico  con redistribución de flujo. Se realiza ecocardiograma que informa FEY de 20-25 %.

Ahora bien estamos ante un paciente que presenta un claro compromiso renal, dado por una insuficiencia renal aguda y proteinuria, un compromiso cardíaco que involucra miocardiopatía dilata e insuficiencia cardíaca y alteración hepática que consiste en una hepatitis leve.

Trataremos de explicar si la insuficiencia renal puede explicar el trastorno cardíaco y hepático o si fue el corazón el órgano inicialmente injuriado y este dañó el riñón. También buscaremos si una etiología única puede justificar el daño de ambos sistemas.

Analizando en primer lugar el compromiso cardíaco veremos que la miocardiopatía dilatada puede clasificarse en dos:

·          PRIMARIA

·          SECUNDARIA

Causas Secundarias

•          Cardiopatía isquémica  

•          Valvulopatías 

•          Alcohol        

•          Tóxicos Metales                                      

            Cobalto                                                

            Plomo                                                            

            Mercurio                                                         

            Fenotiacinas    

•          Antineoplásicos                                       

      Adriamicina                                             

      Daunorrubicina                                             

      Antivirales       

•          Monóxido de Carbono

      Radiación 

      Infecciones

•          Cocaína

•          Enfermedades Endócrinas 

      Diabetes

      Feocromocitoma

      Enfermedad de Cushing

      Alteraciones Tiroideas

      Acromegalia

•          Enfermedades Infiltrativas 

     Amiloidosis

     Hemocromatosis

•          Enfermedades Inflamatorias

      Colagenosis

      Sarcoidosis

     Miocardiopatía Periparto

•          Deficiencias Nutricionales

      Vitamina B1

      Selenio

•          Alteraciones Electrolíticas                          

       Hipocalcemia                                             

       Hipofosfatemia

Una mención especial con respecto a las causas infecciosas. Estas pueden ser:

•          VIRALES: coxsackie B, echovirus, Ebstein Barr, CMV, HIV, adenovirus, hepatitis C, rubéola, parbovirus B 19 , influenza A y B, herpes simple.

•          BACTERIANAS: Difteria, tuberculosis, salmonella, estafilococo, gonococo, clostridium, brucelosis, psitacosis, estreptococo, meningococo, legionella, clamidia y micoplasma

•          MICOTICAS: candidiasis, histoplasmosis, sporotricosis, coccidiodes, criptococosis, nocardia y mucormicosis.

•          PARASITARIAS:  Chagas, toxoplasmosis, leishmaniasis, amebiasis, ascariasis triquinosis y filariasis.

Con respecto a la miocardiopatía viral podemos afirmar que algunos  casos de MCD idiopática pueden ser residuos de miocarditis agudas virales

Los virus Coxsakie A y B, ECHO, adenovirus e  influenza,  son los que más frecuentemente pueden provocar una forma aguda de miocardiopatía dilatada que aparece típicamente varias semanas después de un episodio febril frecuentemente asociado a sintomatología de vía aérea superior.

En la mayor parte de los casos evoluciona de forma rápida y cura sin secuelas, aunque en un 10% de los casos evoluciona a una forma crónica indistinguible de la miocardiopatia dilatada idiopática

En contra de este diagnóstico tenemos que el paciente no presentó síntomas y signos clínicos de ninguna infección en particular, a excepción de la fiebre y que las serologías virales para Coxsakie A y B, ECHO, herpes simples, CMV, EB fueron negativas.

“Sin embargo en un 40-50 % de los casos las serologías para estos virus pueden ser negativas”.

La miocarditis viral presenta 3 etapas:

•          Una etapa aguda que dura 4 días de viremia en la cual se produce necrosis de miocitos y activación de macrófagos con la secreción de interleuquinas 1 y 2, FNT  e interferon gamma.

•          Una etapa subaguda en la cual se produce la infiltración de los macrófagos. Se activan linfocitos T citotóxicos y B que producen anticuerpos. También se activan células natural killer con la secreción de perforinas. Esta eptapa se extiende hasta el día 14.

•          Una etapa crònica de fibrosis, dilatación e insuficiencia cardíaca. El período que abarca esta etapa va del día 14 al 90.

Uno puede correlacionar la patogenia con la posible terapéutica. De esta manera algunos postulan el diagnóstico del virus y el tratamiento antiviral para de esta manera realizar tratamiento dirigido con el fin de disminuir los antígenos virales y una probable evolución a la cronicidad.

En la segunda etapa en la cual se presume una etiología autoinmune y una respuesta inflamatoria importante el tratmiento apunta a realizar una terapéutica inmunodepresora.

Y en la tercera etapa el tratamiento ya esta destinada al tratamiento de la insuficiencia cardíaca.

En cuanto a los mecanismos autoinmunes se han encontrado  una amplia variedad de anticuerpos potencialmente patogénicos contra componentes celulares del miocito.

Los autoantígenos incluyen: miosina cardíaca, B1 adrenorreceptor, cadenas de ddehidrogenasas, tejido conectivo, proteínas del sarcolema, tejido conectivo y matriz extracelular

El mecanismo es la activación de células B que generan anticuerpos contra la miosina y otras proteínas.

Con respecto a la miocardiopatia  por HIV debemos tener en cuenta que los factores de riesgo para el desarrollo de MCD no son bien conocidos. Los hallazgos histológicos suelen corresponder a miocarditis, considerándose la MCD una manifestación terminal de aquella.

El daño miocárdico inducido por el VIH podría venir derivado de un efecto citolítico directo del virus o por la liberación de enzimas citolíticas por parte de linfocitos y macrófagos infectados. También se postulan teorías inmunológicas La MCD suele ser una manifestación tardía en pacientes infectados por VIH

Esta miocardiopatía es de muy mal pronóstico (mortalidad del 50% a seis meses),

En el caso de nuestro paciente presentó serología negativa para HIV.

Otro diagnóstico planteado inicialmente fue una miocardiopatía asociada a una colagenopatía. Entre estas se puede mencionar:

•          LES

•          Sindrome antifosfolípido

•          VASCULITIS

•          Esclerodermia

•          Artritis Reumatoidea

•          Polidermatomisitis

•          EMTC

•          Espondiloartropatías seronegativas

Con respecto al LES este puede provocar una miocarditis como parte de una afectación cardíaca y multisistémica. No se detecta frecuentemente en su fase aguda y puede evolucionar a MCD e insufciencia cardíaca crónica. En el caso de nuestro paciente no tenía historia de artitis, artralgias, lesiones cutáneas, FAN y ANTI ADN negativos y complemento normal.

El síndrome antifosfolípido puede provocar compromiso cardíaco pero el mecanismo por el cual lo hace es por obstrucción coronaria. Esto da un patrón más local de daño cardíaco y no tan difuso como el de nuestro paciente. Tampoco reúne criterios para pensar en este diagnóstico.

La polidermatomiositis también puede provocar una miocarditis aguda por el mismo mecanismo que genera inflamación del músculo. En contra de este diagnóstico en el caso de nuestro paciente es que tiene un CPK normal, no se asocia con IRA y no presenta lesiones cutáneas compatibles.

Una mención importante para hacer es el daño cardíaco inducido por la cocaína. En cuanto al mecanismo de acción este es por loqueo de la recaptación  presináptica de norepinefrina  y dopamina, produciendo  un exceso de estos  neurotransmisores sobre el  receptor postsináptico.

Las manifestaciones cardíacas pueden ser:

•          Isquemia e infarto miocárdicos.

•           Insuficiencia cardíaca

•          Miocardiopatía dilatada

•          Trastornos del ritmo cardíaco

•          Endocarditis

•          Disección aórtica.

Otros órganos pueden también verse afectados, pudiendo presentarse como:

•           Convulsiones

•           Accidente cerebrovascular

•           Isquemia Intestinal

•           Edema pulmonar no cardiogénico

•           Rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda

El dato de consumo de drogas es muy difícil de obtener por el interrogatorio ya que muchas veces es negado por el paciente. Es muy importante tenerlo en cuenta como causa de daño cardíaco. Nuestro paciente negaba este antecedente.

La miocarditis de células gigantes es un proceso inflamatorio  idiopático  con necrosis de  miocitos asociado a un proceso infiltrativo compuesto por histiocitos células gigantes, linfocitos y aislados eosinófilos.

Se sospecha un origen viral, aunque  la reacción granulomatosa y la frecuente presencia de eosinófilos sugiere un  mecanismo inmune.

Ocurre en jóvenes y en pacientes de mediana edad.
- Con frecuencia es rápidamente fatal y puede ser indicación de trasplante cardíaco.
- Si bien se localiza en el corazón hay una rara asociación con inflamación del músculo esquelético, timoma, lupus eritematoso sistémico, tirotoxicosis, miastenia gravis y tiroiditis linfocítica crónica.

La supervivencia es de aproximadamente 71% a 5 años. La tasa de infiltración de células gigantes en el corazón de donantes es del 25 %.

Con respecto al tratamiento de la miocardiopatía dilatada este involucra:

•          Supresión estricta y absoluta de alcohol y tabaco.

•          Restricción de actividad física.

•          Tratamiento convencional de la insuficiencia cardíaca. Con respecto a este punto me parece de suma importancia agregar en el caso de nuestro paciente IECA ya no lo encuentra realizando, destacando de que el mismo presenta un  rol fundamental para evitar la progresión a insuficiencia cardíaca crónica por su efecto antifibrótico y en el remodelado cardíaco.

q       Tratamiento de las arritmias

q       Tratamiento con anticoagulantes a largo plazo: Se deberán administrar dicumarínicos en todos los casos de miocardiopatía dilatada que presenten las siguientes circunstancias:

1)       Antecedentes de tromboembolismo sistémico

2)       Fibrilación auricular crónica o recurrente

3)       Insuficiencia cardiaca clínicamente muy avanzada

4)       Trombos o contraste espontáneo intracavitario;

5)       Dilatación ventricular importante (≥75mm) o severa depresión de función contráctil (fracción de eyección ≤25%).

Dada la edad del paciente me parece importante plantear el trasnsplante cardíaco como estrategia terapéutica posible en el caso de que el paciente no evolucione favorablemente. Se incluye a pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria a todo tipo

de tratamiento y a pacientes con ingresos reiterados por descompensación aunque en las fases de compensación mantengan una situación funcional aceptable, siempre que

el paciente cumpla los siguientes requisitos:

1)       Edad ≤65 años

2)       Ausencia de alcoholismo o de diabetes mellitus insulinodependiente con afectación orgánica importante

3)       Ausencia de deterioro psicológico

4)       Ausencia  de insuficiencia renal orgánica o de enfermedades malignas.

5)       Pacientes con clínica de insuficiencia cardíaca, fracción de eyección  <30% y prueba de esfuerzo con consumo de oxígeno <12ml/Kg/min

En el caso de nuestro paciente presenta una insuficiencia renal órganica que podría ser una probable contraindicación futura para este recurso terapéutico en el caso de mala evolución clínica.

Ahora bien uno se pregunta Puede la insuficiencia cardíaca explicar todo las otras alteraciones?

La insuficencia cardíaca puede provocar insuficiencia renal por hipoflujo renal, lo cual según el tiempo de duración evolucionaría a una necrosis tubular aguda.  En contra de este diagnóstico es que el paciente se presentó en todo momento hipertenso, y que presentó una orina con proteinuria mayor a 1 gr/dl.

La alteración hepática puede explicarse a través de daño por hipoflujo hepático lo cual produce una hepatitis isquémica (TGO sobre TGP). En contra de esto la HTA. O el otro mecanismo es una hepatitis por congrestión hepática. Un dato de importacia hubiese sido el diámetro de la vena cava, que si este esta aumentado habla a favor de congestión hepatica. Otro data que nos orienta a este último mecanismo es que las enzimas hepáticas mejoraron con la diálisis y la extracción de volumen.

En lo que respecta al COMPROMISO RENAL, este está dado en el caso de nuestro paciente  por la presencia de HTA, IRA,  proteinuria no nefrótica, aislados hematíes y leucocitos, oliguria y edemas. Todos estos síntomas orientan en primer lugar a una nefritis intersticial aguda. El otro diagnóstico a pensar, que puede o no cursar con HTA, es la necrosis tubular aguda. Con respecto a este último mencionar las causas de esta afectación que pueden ser:

•          Postisquémica

•          Nefrotóxicos: medios de contrates, cisplatino, aminoglucósidos, etc.

•          Pigmentos: mioglobinuria, hemoglobinuria.

La nefritis intersticial aguda fue descrpipta en 1898 por Councilman como la inflamación aguda del riñón

Representa 1% de las biopsias renales indicadas por hematuria o proteinuria y 15% por insuficiencia renal aguda. Se clasifican en tres grandes grupos: por drogas, infecciosas y otras

Drogas

•          Penicilinas

•          Cefalosporinas

•          Rifampicina

•          Sulfonamidas

•          AINES

•          Diuréticos

•          Anticomiciales

•          Metales pesados

Infecciosas

•          Protozoos

•          Difteria

•          Brucella

•          Leptospira

•          Legionella

•          Micoplasma

•          Estreptococo

•          Sífilis

•          CMV

•          HIV

•          Hanta

•          Echo

•          Coxackie

•          Adenovirus

Otras

•          Sarcoidosis

•          LES

•          Sjögren

•          Vasculitis

•          Linfoma

•          Enfermedad antimembrana basal tubular

Las manifestaciones clínicas incluyen:

Alteración progresiva de la función renal

Fiebre

Oliguria

Manifestaciones de hipersensibilidad: mialgias, artalgias, miositis, hepatitis, hepatoesplenomegalia, linfaadenopatía, trombocitopenia y hemólisis.

Manifestaciones de anafilaxia: respiratoria broncoconstricción y edema laríngeo; piel urticaria y angioedema; gastrointestinal vómitos y diarrea; cardiovascular hipotensión y aumento de la permeabilidad vascular.

Por daño tubular: proximal: glucosuria, aminoaciduria, proteinuria e hipouricemia. Distal: acidosis tubular distal, hiperkalemia, pérdida de sodio e isostenuria.

El DIAGNÓSTICO se basa en:  alto índice de sospecha clínica, eosinofiluria, piuria aséptica, proteinuria no nefrótica, glucosuria, eosinofilia periférica, excreción fraccional de sodio > a 1 % y ecografía con  riñones de tamaño normal o ligeramente aumentado.

La biopsia renal es el método de oro para el diagnóstico que muchas veces si el diagnóstico parece claro no se realiza. Sin embargo, existen indicaciones  aceptadas

para efectuar estudio  histológico:

•          Ausencia de mejoría al suspender el  medicamento  sospechoso

•          IRA severa antes de dar inicio a la terapia inmunosupresora

•          Diagnóstico incierto

•          Cuando la droga potencialmente tóxica  es indispensable para el paciente.

Ahora bien el compromiso renal podría explicar la insuciencia cardíaca?

La insuficiencia renal podría provocar alteración de la función cardíaca por una miocarditis urémica o por trastornos de la contractilidad los cuales son precipitados por la hipervolemia, la hiperkalemia y la acidosis metabólica.

Ante la presencia de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal e HTA unos de los diagnósticos planteados fue HTA MALIGNA-ACELERADA. Esta se define por la presencia de una PAD mayor o igual a 120 mmHg. y un fondo de ojo grado III- IV. Esto asociada a la presencia de órgano blanco como podría ser:

•          Compromiso cardiovascular: EAP.

•          Compromiso neurológico: encefalopatía hipertensiva

•          Compromiso renal:

     - Insuficiencia renal aguda

     - Aumento de la creatinina y la urea plasmática,

       proteinuria y hematuria

•          Asintomática u oligosintomática