Presentación del caso clínico

Dr. Eduardo González

Motivo de Consulta: Disnea

Enfermedad Actual: comienza 20 días previos al ingreso con un episodio de disnea súbita que se acompaña de edema y eritema en la cara y en el cuello. El edema y el eritema persisten con sensación de ahogo al inclinarse hacia delante y en el decúbito.

Antecedentes:

-          Ex tabaquista de 30 cigarrillos/día por 30 años.

Examen Físico:

Vigil, orientado globalmente.

Presión arterial: 130/100 mmHg. FC: 88 lpm FR: 20 rpm. Temperatura: 36,5 °C.

CABEZA Y CUELLO:

Normocéfalo, cabello bien implantado.

Ojos: conjuntivas rojas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados.

Boca: Piezas dentarias incompletas, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Halitosis.

Cuello: cilíndrico aumentado de tamaño en forma simétrica, edematizado y eritematoso, no palpo adenopatías ni tiroides, ingurgitación yugular 5/6 sin colapso, pulsos carotídeos simétricos y sin soplos.

TORAX:

Diámetro antero posterior aumentado, sin cicatrices. Se observa circulación colateral sobre base eritematosa.

Cardíaco: Ruidos normofoneticos sin soplos, R3 ni R4.

Respiratorio: respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro. Borde inferior del hígado a 1 cm del reborde costal. No se palpa bazo. Ruidos hidroaéreos conservados.

NEUROLOGICO:

Funciones superiores conservadas, pares craneales indemnes, moviliza extremidades con fuerza 5/5 y sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos simétricos, marcha y equilibrio conservado, respuesta flexora bilateral.

MIEMBROS:

Se observa extremidades superiores edematizadas sin dejar fovea. Tono trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No se palpan adenopatías.

Laboratorio:

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TSH: 4,83 UI/mL

Serología HIV: negativa

Ecocardiograma (22/01/2008):

Diámetros normales, espesor normal, función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) normal.

Derrame pericárdico leve en relación a ventrículo derecho.

Ecodoppler vasos de cuello:

Dilatación con flujo disminuido en vasos de cuello, más acentuado en el lado derecho.

Vena yugular interna derecha dilatada y ectásica con flujo disminuido de velocidad. En el confluente yugulosubclavio la rémora sanguínea es severa.

Tomografía de Tórax y cuello:

La vena yugular derecha muestra calibre aumentada en relación a la contralateral. No se definen procesos expansivos que produzcan compresión extrínseca vascular.

No se observan adenomegalias mediastinales ni cervicales.

En vértice de pulmón derecho se define una opacidad retráctil probablemente secuelar.

Signos de enfisema centrolobulillar bilateral. Sin signos de derrame.

Cavografía de vena cava superior:

Marcada dilatación de vena yugular interna derecha con diámetro de 20 mm.

Obstrucción severa en el origen de vena cava superior, de bordes lisos y de aproximadamente 20 mm de longitud que compromete el 90% de su luz.

Ecocardiograma (25/01/2008):

Motilidad global conservada.

Derrame pericárdico global moderado con comprensión de la aurícula derecha.

No se observan elementos libres intracavitarios.

Ecocardiograma (12/01/2008):

Aurícula izquierda de 43 mm, Fracción de eyección 78%

Derrame pericárdico moderado sin compresión de cavidades derechas.

Evolución:

-          El 18/1 se realiza cavografía que informa obstrucción del 90% en el origen de la vena cava superior  (VCS) y comienza anticoagulación con heparina.

-          El 24/1 se realiza angioplastia con colocación de stent en VCS donde requirió la utilización de un segundo stent por migración del primero.

-          Horas luego del procedimiento manifiesta dolor torácico a predominio del hemitorax derecho con irradiación a región interescapular y posteriormente agrega diaforesis y desasosiego asociados a hipotensión que no mejora con cristaloides.

-          Pasa a terapia intensiva donde requiere inotrópicos y asistencia respiratoria mecánica.

-          Se realiza ecocardiograma que evidencia derrame pericárdico severo con taponamiento. Se realiza pericardiocentesis con evacuación de líquido hemático y colocación de drenaje.

-          El 29/1 se retira drenaje pericárdico.

-          Presenta registros febriles aislados. Se realiza toracocentesis y se extrae un líquido compatible con un trasudado.

-          El 31/1 se toman muestras para cultivos y comienza con ceftazidima y vancomicina cubriendo foco respiratorio y acceso central. Se realiza citología de aspirado traqueal que resultó negativo para células neoplásicas.

-          El 1/2 se aisla del aspirado traqueal una Pseudomona aeruginosa y se suspende vancomicina y se agrega amikacina.

-          El 3/2 se retira el tubo endotraqueal.

-          El 4/2 se realiza ecocardiograma que informa derrame pericárdico severo sin evidencia de taponamiento y se observa además, el stent en la aurícula derecha.

-          El 5/2 presenta alteración del hepatograma con aumento de enzimas de colestasis. Se realiza ecografía abdominal que informa presencia de barro biliar en vesícula, sin litiasis ni dilatación de la vía biliar.

-          El 6/2 se realiza toracocentesis con índices de trasudado.

-          Descienden las enzimas hepáticas y se repite ecografía abdominal que no evidencia nuevas alteraciones.

-          El 9/2 pasa a sala general.

-          Continua con ceftazidima-amikacina hasta el 12/2 cuando se suspende.

-          El mismo día se realiza escarectomía donde se constata una colección glútea. Luego del procedimiento el paciente presenta fiebre e hipotensión refractaria a cristaloides. Es derivado a UTI el 13/12.

-          En UTI se toman nuevos cultivos y comienza tratamiento con vancomicina y meropenem. No requiere uso de inotrópicos.

-          El 14/2 pasa nuevamente a sala general.

Bacteriología:

Hemocultivos (31/1/2008): negativos.

Aspirado Traqueal (31/1/2008): Pseudomona auruginosa sensible a amikacina, gentamicina, ciprofloxacina ceftazidima, piperacilina/tazobactam e imipenem.

Punta de Catéter (31/1/2008): Staphylococcus epidermidis sensible a eritromicina, gentamicina, ciprofloxacina, clindamicina, minociclina, acido fusídico, rifampicina, vancomicina. Resistente oxaciclina.

Urocultivo (31/1/2008): Staphylococcus coagulasa negativo sensible a cefalotina, ampicilina/sulbactam, nitrofurantoina, ciprofloxacina.