Presentación del caso clínico

Dr. Fabricio Racca

Enfermedad actual: Comienza 6 días previos con cefalea témporo-parietal izquierda, intensidad 7/10, con irradiación retroocular y frontal, que cedía parcialmente con analgésicos y se acompañaba de epífora bilateral. Del mismo tiempo de evolución manifiesta tos productiva, sin expectoración y odinofagia. 5 días previos al ingreso agrega registros febriles, de 38º-39º, en número de dos por día y que cedían con la administración de antitérmicos.

Antecedentes Personales:

-          Ex tabaquista de 20 cigarrillos /día durante 15 años, hace 18 años

-          Niega alcoholismo y drogas de abuso

-          Erisipela en el año 2003 y 2007

-          Rinusopatía en estudio y múltiples tratamientos antibióticos desde hace 4 meses por el servicio de   Otorrinolaringología

-          Paresia facial periférica derecha hace 4 meses sin secuelas

-          Cuadro de astenia, debilidad y pérdida de peso de 20 kilogramos en los 3 meses previos

Metodologia diagnóstica previa al ingreso:

  - 11/ 2007 

       Serologia para VDRL, VHB, VHC, e HIV: no reactivo  

  - 12/2007

     TC de peñascos con contraste: mastoides ocupadas totalmente por tejido blando con discreto refuerzo post contraste endovenoso y nivel hidroaéreo de celdillas derechas. Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares, etmoidales, esfenoidales y frontales.

     TC de cerebro sin contraste: tejido blando que ocupa en casi toda su totalidad el seno maxilar izquierdo con adelgazamiento de pared medial. Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho y dudoso nivel hidroaéreo. Ocupación parcial por tejido blando de celdillas etmoidales, esfenoidales y seno frontal izquierdo. Hipertrofia leve de cornetes medios e inferiores.

     Fórmula leucocitaria relativa:

         Glóbulos blancos: 24.440 /mm³

         Linfocitos: 1995 /mm³

         Linfocitos CD3: 1271 /mm³

         Linfócitos CD4: 704/mm³

         Linfócitos CD8: 62 /mm³

Inmunodifusión en suero para Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, y Aspergillus   fumigatus, flavus y niger: negativos

      Cultivo para gérmenes comunes: negativo    

      Cultivo para Bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR): negativo

      Laboratório inmunólogico     .

-          Proteinograma por electroforesis: normal

-          C₃ y C₄ : normal

-          CH50: 20 unidades

-          ANCA: negativo

-          FAN: positivo 1/80 – imagen M

-  01/2008

            PCR: reactiva: 1/80

            VDRL: negativo

            VES: 15 mm/ 1h

            FAN: negativo

FR: negativo

Complemetemia total y fraccionada: normal

Anti ADN: negativo

ENA: negativo

Anticardiolipinas G: negativo

Anticardiolipinas M: positivo a título bajo

Anticuerpos antiproteinasa: positivo: 33,3 UI/ mL

Anticuerpos antimieloperoxidasa: negativo

Cultivo de material de punción de seno maxilar izquierdo:

desarrollo de >10⁵ UFC de Stafilococcus aureus sensible a cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina y resistente a clindamicina, eritromicina, gentamicina y oxacilina.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en persona,  tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: PA 130/90 mmHg,  FC 92 lpm (irregular),  FR 2o rpm,  Tº 38,2° C.

Cabeza:

·          Boca: mucosas semi húmedas y faringe congestiva

·          Senos paranasales: dolor leve a la digito punción del seno maxilar izquierdo

Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular bilateral con moderada cantidad de sibilancias en ambos campos pulmonares

Neurológico: funciones superiores conservadas, hipoacusia moderada izquierda y cofosis derecha, ausencia de signos meníngeos

Estudios complementarios:

Laboratorio:

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Orina Completa (Día 1): amarillo turbia, densidad: 1020, pH: 5, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares no contiene. Sedimento: hematíes aislados, leucocitos y células epiteliales escasos,  no contiene piocitos ni clindruria