Presentación del caso clínico

Dr. Eduardo Gonzalez

Motivo de consulta: Dolor torácico

Enfermedad actual: Consulta por un cuadro de dolor retroesternal de tipo opresivo de 5 horas de evolución, de inicio súbito, de intensidad 8/10, sin irradiación, que se acompaña de disnea de reposo y que cedió con nitratos. El mismo se asocio a pérdida de conocimiento sin relajación de esfínteres. Por este cuadro ingresa a Unidad Coronaria (UCO) de este hospital, donde se constata un síndrome coronario agudo (angina inestable).

Durante la internación en UCO se constata fiebre y tos con expectoración mucopurulenta, asociadas a bicitopenia (neutropenia y anemia) e insuficiencia renal. Por este cuadro inicia tratamiento con ampicilina sulbactam.

Resuelto el síndrome coronario agudo, pasa a sala general a cargo del Servicio de Clínica Médica.

Antecedentes:

·          Hipertensión arterial, con diagnóstico hace 36 años, en tratamiento hace 6 años con atenolol 50 mg/día,  losartan 50 mg/día, clortalidona 50 mg/día y furosemida 40 mg/día.

·          Cardiopatía isquémica (IAM) hace 6 años, en tratamiento con dinitrato de isosorbide 5 mg/día, ácido acetil salicílico 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día.

·          Dislipidemia, desde hace 3 años, en tratamiento con atorvastatina 10 mg/día.

·          Histerectomía por mioma uterino hace 30 años.

·          Artralgias desde hace 20 años, a nivel de hombros, codos, muñecas, manos, rodillas y tobillos, asociadas a rigidez matinal, que cedían en forma parcial con la administración de AINES.

Antecedentes familiares:

·          Padre fallecido de cáncer de pulmón.

·          Esposo fallecido de tuberculosis pulmonar hace 15 años.

Hábitos:

·          Alcohol: niega.

·          Tabaco: refiere 40 a 50 cigarillos día durante 30 años, con abandono hace 13 años.

·          Medicación: cilostazol 100 mg/día, ranitidina 150 mg/12 hs, carbonato de calcio, diclofenac 50 mg/8 hs.

Examen físico:

·          Vigil y orientada globalmente.

·          Signos vitales: PA 130/70 mmHg; FC 75 lpm; FR 12 rpm; Temperatura 36,5 ºC.

·          Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas.

·          Tórax: mamas sin tumoraciones ni lesiones evidentes.

·          Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en forma generalizada con rales crepitantes en base izquierda.

·          Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, soplo sistólico 3/6 en foco aórtico con irradiación al mesocardio y cuello.

·          Abdomen: blando, depresible e indoloro. Hígado palpable 2 cm por debajo del reborde costal.

·          Miembros: desviación y deformidad a nivel de las falanges distales. Dolor a la movilización activa y pasiva de ambos hombros, codos, muñecas, dedos de las manos, rodillas y tobillos. No se palpan adenopatías ni edema.

·          Neurológico: funciones superiores conservadas, sin signos de foco motor o sensitivo.

Estudios complementarios: