Presentación del caso clínico

Dr. Mauro Tortolo
 

Enfermedad actual:

Comienza 10 días previos al ingreso con tos seca, intensa, emetizante.

De 7 días de evolución registros febriles de hasta 39ºC, que cedían parcialmente con la ingesta de ibuprofeno. Del mismo tiempo refiere disnea de esfuerzo grado II, ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna.

6 días antes de ser admitida, consulta al hospital de una localidad cercana, donde se interpreta el cuadro como neumonía aguda de la comunidad, e inicia tratamiento empírico con ceftriaxona y claritromicina.

Durante la internación en dicho nosocomio, se constatan signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Se realiza un ecocardiograma, que informa dilatación moderada de las cuatro cavidades, hipoquinesia generalizada y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 25%. Posteriormente se realiza un ecocardiograma con doppler, donde se observa leve insuficiencia valvular aórtica, mitral y tricuspídea. Por dicho motivo se decide la derivación al servicio de cardiología de nuestro hospital.

Al ingreso al Servicio de Cardiología se encuentra asintomática, eupneica, normotensa y afebril. Se constata ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio con reflujo hepatoyugular positivo. Además se palpa latido sagital vigoroso y a la auscultación un soplo sistólico en mesocardio de 2/6. A nivel abdominal, hepatomegalia y matidez a la percusión a nivel de hipogastrio y ambas fosas ilíacas.

Inicia tratamiento con furosemida, complejo  vitamínico B, tiamina, vitamina K, ácido fólico, heparina profiláctica, dieta hiposódica, espironolactona y enalapril. Se suspende el tratamiento antibiótico.

24 horas posteriores ingresa a nuestro Servicio para manejo conjunto con el Servicio de Cardiología.

Antecedentes personales:

Parto prematuro (a los 6 meses), gemelar, en febrero de 2008. Permaneció un mes internada por anemia.

No refiere otras internaciones ni antecedentes patológicos de importancia.

Antecedentes familiares:

Madre: sin antecedentes de relevancia.

Padre: sin antecedentes de relevancia.

Hermanos: 2 hermanos, el menor es diabético insulino-requiriente.

Examen Físico al ingreso:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.  

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 22 cpm, T: 36ºC.

Cabeza y cuello: Ingurguitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio parcial. Refluyo hepato yugular positivo. Exulceraciones con fondo limpio y halo eritematoso, a nivel de mucosa labial.

Cardiovascular: latido sagital vigoroso. Ruidos normofonéticos sin R3 ni R4. Soplo sistólico polifocal, de intensidad 2/6 sin irradiación.

Aparato Respiratorio: Respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. Rales crepitantes bibasales (a predominio izquierdo).

Abdomen: Distendido. Ruidos hidroaéreos positivos. Hepatomegalia a 3 cm por debajo del reborde costal. Matidez a nivel de hipogastrio y ambas fosas ilíacas.

Miembros inferiores: Ausencia de edemas.

Laboratorio: