Presentación del caso clínico

Dra. María Paz Martinetto
 

Fecha de ingreso: 19 de julio de 2006

Motivo de consulta: Parestesias y debilidad en los cuatro miembros.

Enfermedad actual:

Comienza seis días previos al ingreso con temblor en miembros superiores e inferiores seguido, luego de 6 horas, de parestesias y debilidad en miembros inferiores de carácter progresivo y ascendente impidiéndole la marcha en el transcurso de veinticuatro horas.

Por dicho cuadro, se interna para estudio en otro nosocomio donde agrega parestesias y debilidad en miembros superiores, retención urinaria aguda y presenta un registro febril de 38 °C. Se realiza análisis del líquido cefalorraquideo (LCR) que informa: glucorraquia: 0,60 g/l; proteínas: 1,10 g/l; elementos: 700/mm3 (se desconocen otros datos).

El día de la admisión es derivada a nuestro hospital para evaluación constatándose nivel sensitivo C2 – C3, paresia distal en miembros superiores, paraplejía, reflejos cutáneo-abdominales abolidos e hiperreflexia bilateral. Se realiza Resonancia Magnética (RMI) de columna cervical que evidencia segmento medular aumentado de tamaño desde C3 a D3 hiperintenso en T2 con refuerzo postcontraste endovenoso. Por dicho cuadro es internada en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) de nuestro hospital.

Se efectúa nuevo análisis del Líquido Cefalorraquideo (LCR) que informa: aspecto cristal de roca, proteínas 0.69 g/l, glucorraquia 0.42 g/l, elementos 46/mm3, Pandy +. Se realiza posteriormente tres pulsos de metilprednisolona (en días sucesivos) e inicia tratamiento con aciclovir EV. Tras presentar dos registros febriles en días sucesivos sin evidenciarse causa, el 22/07 comienza ciprofloxacina y cefalotina.

Debido a que permanece clínicamente estable y presenta mejoría leve de la paresia de miembros superiores y recuperación parcial de la sensibilidad, se decide su pase a sala general.

Antecedentes personales:

-         Lesiones vesiculosas en racimo en región genital interpretadas como infección herpética 30 días previos al comienzo del cuadro, tratado con aciclovir vía oral durante 7 días.

-         Intento de suicidio con ingesta de Benzodiacepinas (Diacepam) hace dos años.

-          Exposición a aves (tiene pájaros en su casa; en los últimos días, cinco se murieron)

-          Cefaleas con características tensionales desde hace varios años que ceden con analgésicos comunes, con sonofobia y fotofobia.

-          Ingesta de anticonceptivos orales desde hace 12 meses.

Examen físico:

-  Impresión general: vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

-  Signos vitales:

-          Presión arterial : 120/70 mm/Hg

-          Temperatura: 36,5 °C

-          Frecuencia cardíaca: 80 latidos/minuto.

-          Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minuto.

-          Examen neurologico: Paresia en miembros superiores 3/5 con paresia distal 1/5 bilateral. Paraplejía de miembros inferiores. Hiperreflexia bilateral. Babinski positivo derecho. Alteración de la sensibilidad táctil discriminativa en mano derecha. Nivel sensitivo desde D3 (anestesia desde D10). En miembros inferiores presenta sensibilidad abolida con áreas parcheadas de hipoetesias.

-          Presenta sonda vesical permanente por incontinencia. Tacto rectal: esfínter anal hipotónico, arrefléxico.

-          Resto sin alteraciones.

Estudios complementarios:

Laboratorio general