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Presentación del
caso clínico
Dr. Lucio Ochoteco
Fecha de ingreso:
12 de agosto de 2006
Motivo de consulta:
Disnea y sensación febril.
Enfermedad actual:
Comienza hace 7 días con empeoramiento de su disnea
habitual de grado II tornándose de grado III. Del mismo
tiempo de evolución refiere tos seca. El día previo al
ingreso presenta ortopnea y disnea de grado IV
acompañada de palpitaciones y sensación febril. Al
ingreso a la guardia se constata temperatura de 38°C que
cede con antitérmicos.
Antecedentes personales:
·
Serología positiva para enfermedad de Chagas hace 10 años.
·
Insuficiencia cardíaca diagnosticada hace dos años.
·
Hipertensión arterial (HTA) diagnosticada hace 2 años.
·
Infección por VIH diagnosticada hace 6 meses. Último recuento
de linfocitos CD4: 64/mm3 (Abril de 2006). Tratamiento
actual: Lamivudina 150mg cada 12hs; Zidovudina 300mg
cada 12hs; Ritonavir 100mg por día y Saquinavir 2g/día.
Realizó tratamiento profiláctico irregular con
azitromicina y TMP-SMX.
·
Internaciones previas: Abril de 2.006 por diarrea crónica por
Criptosporidium y Estrongiloides estercolaris.
·
Hernia de hiato por deslizamiento.
·
Medicación: enalapril 10 mg/día, atenolol 100 mg/día y
aspirina 250mg por día.
Examen físico:
·
Impresión general:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
En decúbito indiferente. Impresiona levemente enferma.
·
Signos vitales:
·
Presión arterial : 135/70 mm/Hg
·
Temperatura: 37 °C
·
Frecuencia cardíaca: 75 latidos/minuto.
·
Frecuencia respiratoria: 24 ciclos/minuto.
·
Cabeza y cuello:
Ojos: Conjuntivas pálidas. Boca: prótesis dentaria
superior; faltan piezas dentarias y otras en mal estado.
Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio
parcial
·
Aparato cardiovascular:
R1 y R2 normofonéticos, no se ausculta R3, R4, clicks,
ni soplos significativos.
No se palpa latido patológico.
·
Aparato respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento,
expansión de bases y vértices conservados, murmullo
vesicular conservado.
·
Abdomen: Se observa cicatriz de cesárea. Blando depresible y
levemente doloroso a nivel de hipocondrio derecho en
palpación profunda. Se palpa borde hepático a 10 cm. por
debajo del borde costal y polo inferior de bazo palpable
por debajo del borde costal izquierdo.
·
Miembros: Sin edemas periféricos. Signos de Hollow y Omans negativos.
Estudios complementarios:
Laboratorio general
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12/08 |
13/08 |
14/08 |
15/08 |
16/08 |
17/08 |
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Hematocrito % |
28 |
27 |
28 |
|
30.3 |
30 |
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Hemoglobina g/dl |
8.9 |
8.8 |
8.8 |
|
9.5 |
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Leucocitos mm3 |
5200 |
3800 |
4.070 |
|
7.040 |
6000 |
|
Plaquetas mm3 |
91000 |
97000 |
117000 |
|
177000 |
188000 |
|
Glicemia mg/dl |
64 |
82 |
205 |
125 |
124 |
|
|
Uremia mg/dl |
46 |
62 |
32 |
38 |
48 |
|
|
Creatininemia mg/dl |
1.23 |
0.98 |
1.02 |
1.08 |
1.36 |
|
|
Bilirrubinemia total mg/dl |
1.73 |
0.92 |
0.69 |
0.79 |
0.73 |
|
|
TGO UI/l |
889 |
1375 |
905 |
688 |
583 |
360 |
|
TGP UI/l |
1035 |
1286 |
1199 |
1076 |
1001 |
781 |
|
FAL UI/l |
|
|
531 |
508 |
494 |
465 |
|
G-GT UI/l |
|
|
|
94 |
127 |
159 |
|
LDH UI/l |
2412 |
1900 |
1024 |
930 |
772 |
810 |
|
Natremia mEq/l |
132 |
134 |
135 |
137 |
140 |
|
|
Potasemia mEq/l |
5.60 |
4.10 |
4.34 |
4.00 |
4.45 |
|
|
Timpo de Protrombina seg |
31.7 |
25.4 |
17.6 |
|
19 |
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Tasa de Protrombina |
24% |
32 |
56 |
|
49 |
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KPTT segundos |
40 |
35 |
25 |
|
29 |
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GASES EN SANGRE |
FIO2 21% |
FiO2 50% |
FIO2 21% |
FIO2 35% |
FIO2 35% |
|
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pH |
7.45 |
7.41 |
7.39 |
7.35 |
7.431 |
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