Presentación del caso clínico

Dra. María Victoria Ferretti
 

Fecha de ingreso: 27 de agosto de 2006

Motivo de consulta: debilidad de ambos miembros inferiores

Enfermedad actual:

Comienza 20 días previos al ingreso, posterior a traumatismo en el miembro inferior izquierdo, con debilidad de ambos miembros inferiores, progresiva, que la llevan al reposo en cama hasta el momento del ingreso.

Ingresa a nuestro Hospital traída por sus familiares, quienes refieren haberla encontrado bradipsíquica, hiporreactiva, y con coloración amarillenta de piel y mucosas. Se decide su internación para estudio.

Antecedentes personales:

·          Hipertensión Arterial (HTA), diagnosticada hace 20 años.

·          Diabetes Mellitas (DBT) tipo II, diagnosticada hace 10 años.

·          Cardiopatía isquémica (se desconoce tiempo de evolución). Refiere cirugía de revascularización miocárdica (CRM) hace 3 años, y la colocación de stent carotídeo derecho.

·          Ex tabaquista de 20 paquetes/año.

·          Medicación que realiza: digoxina 0,25 mg/día, y bromazepam 3 mg/día, enalapril 5mg c/12hs, glibenclamida 10mg/día.

·          Internación previa hace 2 meses por úlcera de miembro inferior derecho e hiperglicemia.

Examen físico:

·          Impresión general: vigil, orientada en persona, parcialmente en tiempo y espacio. Bradipsíquica. Peso: 104 Kg Talla : 1.60 mts. Índice de Masa Corporal : 40,6 Kg/m2

·          Cabeza y cuello: Escleras levemente ictéricas. Piezas dentarias incompletas. Ingurgitación   yugular 4/6, con colapso inspiratorio parcial.

·          Signos vitales:

Presión arterial: 100/70 mm/Hg

Temperatura: 36,5 °C

Frecuencia cardíaca: 64 latidos/minuto.

Frecuencia respiratoria: 20 ciclos/minuto.

·          Tórax: Se observa a nivel mamario lesión exulcerativa, de base eritematosa, límites netos, sin signos de flogosis, a nivel del cuadrante superior interno de la mama derecha.

·          Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. MV disminuido en ambas bases, con aislados rales crepitantes a dicho nivel.

·          Neurológico: bradipsiquia. Debilidad de las cinturas escapulares, reflejos de miembros superiores conservados. Paraparesia 2/5 arreflexia aquileana y patelar bilateral. Sin alteraciones sensitivas. Sin signos de encefalopatía ni meníngeos.

·          Miembros: Úlcera en cara interna de pantorrilla derecha, de 3cm x 3cm, de bordes netos, fondo limpio, que llega hasta músculo y se extiende hacia tejido celular subcutáneo, sin signos de flogosis. Excoriaciones de límites netos a nivel de rodilla derecha y de maléolo interno izquierdo, cubiertas por costras, sin signos de flogosis. Edemas blandos ++ en miembros inferiores, superiores y pared abdominal.

Estudios complementarios:

Laboratorio general