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Presentación del
caso clínico
Dra. Carla Velázquez
Fecha de ingreso:
8 de octubre del 2006.
Motivo de consulta:
Debilidad muscular, diplopia y disglucia.
Enfermedad actual:
Comienza 15 días previo a la consulta con cefalea
frontal de instalación progresiva en horas hasta hacerse
holocraneana, de intensidad 6/10, asociado a mareos. Se
le constata hipertensión arterial (PAS 200 mmHg, PAD 130
mmHg).
A las 24 horas de inicio del cuadro agrega diplopia y
debilidad muscular de instalación progresiva a nivel de
los cuatro miembros a predominio proximal, que se
exacerba con el ejercicio. Acompañando a dicho cuadro,
refiere inestabilidad en la marcha.
Diez días previos al ingreso agrega disglucia y voz
nasal.
Por este cuadro consulta a otro nosocomio donde se le
administra 1 mg de neostigmina endovenosa con mejoría
parcial de la sintomatología y se le realiza una
Tomografía Axial Computada (TAC) de cráneo sin contraste
que no evidencia alteraciones.
Es derivado a nuestro hospital para estudio y
tratamiento.
Antecedentes:
·
Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg/día.
·
Dislipemia: hipercolesterolemia leve sin tratamiento.
·
Alcohol: 80 g/día desde hace 30 años.
·
Tabaquismo: 30 paquetes/año. Abandonó hace 3 meses.
Examen físico:
Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales:
·
Presión arterial: 160/120 mmHg.
·
Frecuencia cardíaca: 88 latidos / minuto.
·
Frecuencia respiratoria: 24 ciclos /minuto.
·
Temperatura: 36,5 ºC
Cabeza y cuello:
Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares
extrínsecos conservados. Leve ptosis palpebral
bilateral.
Aparato cardiovascular:
Ruidos normofoneticos, silencios libres.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas; pares craneales,
motilidad activa y sensibilidad conservada; signos
meníngeos negativos; reflejos osteotendinosos
simétricos, signo de Babinski
negativo bilateral; marcha inestable con leve aumento de
la base de sustentación; prueba de Romberg negativa.
Miembros:
tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados.
Disminución de la fuerza contra resistencia de cintura
escapular y pelviana.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
|
Determinación |
8/10 |
9/10 |
10/10/ |
13/10 |
|
Hematocrito (%) |
42 |
42.1 |
|
39.4 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
14.7 |
14.4 |
14.7 |
13.2 |
|
Glóbulos rojos (/mm3) |
4.56 |
4.68 |
4.75 |
4.37 |
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
5.300 |
6.300 |
6.260 |
5.630 |
|
En cayados (%) |
|
0 |
0 |
0 |
|
Segmentados (%) |
|
62 |
60 |
57 |
|
Eosinófilos (%) |
|
6 |
5 |
5 |
|
Basófilos (%) |
|
0 |
0 |
0 |
|
Linfocitos (%) |
|
22 |
28 |
7 |
|
Monocitos (%) |
|
10 |
7 |
0 |
|
Plaquetas (mm3) |
255.000 |
223.000 |
|
225.000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
91 |
78 |
76 |
87 |
|
Uremia (mg/dl) |
39 |
46 |
48 |
47 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
1.15 |
0.96 |
1.09 |
1.07 |
|
Natremia (mEq/l) |
138 |
142 |
142 |
145 |
|
Potasemia (mEq/l) |
4.2 |
4.11 |
3.87 |
4.17 |
|
Calcemia (mg/dl) |
|
|
10.1 |
|
|
ASAT (UI/ L) |
|
71 |
59 |
52 |
|
ALAT (UI/ L) |
|
81 |
77 |
73 |
|
GGT (UI/ L) |
|
|
60 |
45 |
|
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
|
|
191 |
160 |
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
|
2.27 |
1.43 |
1.19 |
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
|
0.78 |
0.46 |
0.32 |
|
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
|
314 |
310 |
|
|
Colesterol Total (mg/dl) |
|
|
171 |
|
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normales
Estado Acido – Base
( FiO2 21 % | 
